PEMERINTAH
KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
SIBLAH KRUENG
GAMPONG .....................
Jalan ............................ Km ... .....................
Kode Pos 24261
Telpon (0644) ………
Faks (0644) ……… Email ………
........................, ... ................... 2018 M
...
.................... 1439 H
Nomor : 147/
Yang terhormat :
Lampiran : 1
(satu) Berkas Bupati
Bireuen
Perihal :
Usulan Pemberhentian dan cq. Kepala
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Pengangkatan Lembaga Tuha Peut Gampong, Perempuan dan Keluarga
Gampong ........................................... Berencana Kabupaten Bireuen
di
-
Bireuen.
Asalamualaikum
Wr. Wb
Sehubungan dengan telah berakhirnya
masa jabatan Lembaga Tuha Peut Gampong .......................... masa bakti 201... s/d 201..., kami perangkat
Pemerintahan Gampong bersama masyarakat telah melaksanakan Rapat Umum Gampong
pada Hari .................. Tanggal
............. Bulan .................................. Tahun
Dua Ribu Delapan Belas.
Keputusan Rapat Umum
tentang Pemilihan Peutuha Tuha Peut, Wakil Peutuha, Keurani dan Anggota Tuha
Peut Gampong .......................... sesuai
dengan peraturan yang berlaku, bersama ini kami sampaikan usulan pemberhentian
dan pengangkatan Lembaga Tuha Peut yang baru untuk periode tahun 201... s/d 202...
Gampong dimaksud (bahan persyaratan terlampir).
1. Daftar Hadir Rapat Tuha Peut;
2. Surat Suara Pemilihan Tuha Peut;
3. Berita Acara Pemilihan Lembaga Tuha Peut;
4. Berita Acara Penghitungan Suara
Pemilihan Tuha Peut;
5. Berita Acara Penetapan Calon Anggota
Tuha Peut;
6. Usulan Pemberhentian Susunan Anggota
Tuha Peut;
7. Susunan Keanggotaan Lembaga Tuha Peut
8. Usulan Perangkat Susunan Keanggotaan
Tuha Peut; dan
9. Keputusan Bupati Bireuen Nomor .... Tahun
201.. Tanggal ... .......................... 201.., tentang pengangkatan Tuha
Peut yang telah berakhir masa jabatan (SK Tuha Peut Lama).
Demikian kami sampaikan
untuk bahan pertimbangan usulan dan terima kasih.
KEUCHIK GAMPONG .............................,
.....................
DAFTAR HADIR RAPAT
PADA HARI :
TANGGAL :
ACARA : PEMILIHAN DAN SUSUNAN KEANGGOTAAN TUHA PEUT
BERTEMPAT DI : MEUNASAH GAMPONG ...................................
|
NO
|
NAMA PESERTA RAPAT
|
JABATAN
|
TANDA TANGAN
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
|
|
1
|
|
|
1..................
|
|
|
2
|
|
|
|
2..................
|
|
3
|
|
|
3..................
|
|
|
4
|
|
|
|
4..................
|
|
5
|
|
|
5..................
|
|
|
6
|
|
|
|
6..................
|
|
7
|
|
|
7..................
|
|
|
8
|
|
|
|
8..................
|
|
9
|
|
|
9..................
|
|
|
10
|
|
|
|
10..................
|
|
11
|
|
|
11..................
|
|
|
12
|
|
|
|
12..................
|
|
13
|
|
|
13..................
|
|
|
14
|
|
|
|
14..................
|
|
15
|
|
|
15..................
|
|
|
16
|
|
|
|
16..................
|
|
17
|
|
|
17..................
|
|
|
18
|
|
|
|
18..................
|
|
19
|
|
|
19..................
|
|
|
20
|
|
|
|
20..................
|
|
21
|
|
|
21..................
|
|
|
22
|
|
|
|
22..................
|
|
23
|
|
|
23..................
|
|
|
24
|
|
|
|
24..................
|
|
25
|
|
|
25..................
|
|
|
26
|
|
|
|
26..................
|
|
27
|
|
|
27..................
|
|
|
28
|
|
|
|
28. ................
|
|
29
|
|
|
29.................
|
|
|
30
|
|
|
|
30..................
|
|
31
|
|
|
31..................
|
|
|
32
|
|
|
|
32..................
|
|
33
|
|
|
33..................
|
|
|
34
|
|
|
|
34..................
|
|
35
|
|
|
35..................
|
|
|
36
|
|
|
|
36..................
|
|
37
|
|
|
37..................
|
|
|
38
|
|
|
|
38..................
|
|
39
|
|
|
39..................
|
|
|
40
|
|
|
|
40..................
|
|
41
|
|
|
41..................
|
|
|
42
|
|
|
|
42..................
|
|
43
|
|
|
43..................
|
|
|
44
|
|
|
|
44..................
|
|
45
|
|
|
45..................
|
|
|
46
|
|
|
|
46..................
|
|
47
|
|
|
47..................
|
|
|
48
|
|
|
|
48..................
|
|
49
|
|
|
49..................
|
|
|
50
|
|
|
|
50..................
|
|
51
|
|
|
51..................
|
|
|
52
|
|
|
|
52..................
|
|
53
|
|
|
53..................
|
|
|
54
|
|
|
|
54..................
|
|
55
|
|
|
55..................
|
|
|
56
|
|
|
|
56..................
|
|
57
|
|
|
57..................
|
|
|
58
|
|
|
|
58..................
|
|
59
|
|
|
59..................
|
|
|
60
|
|
|
|
60..................
|
|
61
|
|
|
61..................
|
|
|
62
|
|
|
|
62..................
|
|
63
|
|
|
63..................
|
|
|
64
|
|
|
|
64..................
|
|
65
|
|
|
65..................
|
|
|
66
|
|
|
|
66..................
|
|
67
|
|
|
67..................
|
|
|
68
|
|
|
|
68..................
|
|
69
|
|
|
69..................
|
|
|
70
|
|
|
|
70..................
|
|
Mengetahui :
Keuchiek Gampong
.............................,
...........................
|
|
........................,
... ............... 2018
Majelis Tuha Peut Gampong
Peutuha Tuha Peut,
..............................
|
|
SURAT SUARA PEMILIHAN ANGGOTA
TUHA PEUT
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
GAMPONG
............................ KEMUKIMAN ......................................
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
KECAMATAN PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
KABUPATEN BIREUEN
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
TAHUN 2018
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
UNSUR ULAMA
|
UNSUR CENDIKIAWAN
|
UNSUR KALANGAN ADAT
|
UNSUR PEMUDA / WANITA
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
1
|
0
|
|
|
1
|
0
|
|
|
1
|
0
|
|
|
1
|
0
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
2
|
0
|
|
|
2
|
0
|
|
|
2
|
0
|
|
|
2
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
3
|
|
|
|
3
|
|
|
|
3
|
|
|
|
3
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
4
|
|
|
|
4
|
|
|
|
4
|
|
|
|
4
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
5
|
|
|
|
5
|
|
|
|
5
|
|
|
|
5
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Penanggung Jawab Pemilihan
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imum Mukim ...................................,
|
Keuchiek Gampong .......................,
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
.................................
|
...............................
|
||||||||||||||||||||||||||||||
PEMERINTAH
KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
SIBLAH KRUENG
GAMPONG .....................
Jalan ............................ Km ... .....................
Kode Pos 24261
Telpon (0644) ………
Faks (0644) ……… Email ………
BERITA
ACARA
PEMILIHAN LEMBAGA TUHA PEUT GAMPONG
...........................................
Pada hari ini .........................
Tanggal ................... Bulan ..................... Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di
Meunasah Gampong .......................... telah melaksanakan Rapat Pemilihan
Susunan Keanggotaan Lembaga Tuha Peut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku yang dihadiri oleh Tokoh Masyarakat sesuai dengan daftar hadir
terlampir.
Setelah melakukan
pembahasan dalam Rapat Pemilihan yang dipimpin oleh pimpinan sementara dan
disaksikan oleh Keuchiek Gampong, maka Susunan Keanggotaan Lembaga Tuha Peut
Gampong .......................... yang terbentuk sebagai berikut :
|
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
|
PEUTUHA
TUHA PEUT
|
|
|
|
2
|
|
WAKIL PEUTUHA
|
|
|
|
3
|
|
KEURANI
|
|
|
|
4
|
|
ANGGOTA
|
|
|
|
5
|
|
ANGGOTA
|
|
|
|
6
|
|
ANGGOTA
|
|
|
|
7
|
|
ANGGOTA
|
|
|
PIMPINAN SEMENTARA 
BERITA
ACARA
PERHITUNGAN
SUARA PEMILIHAN TUHA PEUT GAMPONG
Gampong : ..........................
Kemukiman : ..........................
Kecamatan : Peusangan Siblah Krueng
Pada hari ini .........................
Tanggal ................... Bulan ..................... Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah dilaksanakan pemilihan Anggota
Tuha Peut Gampong .......................... yang dihadiri oleh .... orang pemilih dari pemilih
yang tercatat sebanyak ..... orang dengan perolehan dari masing - masing
calon sebagai berikut :
Unsur
Ulama Kharismatik :
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Unsur
Ulama Cendikiawan
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Unsur Kalangan Adat
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Unsur Pemuda / Wanita
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
 |
BERITA
ACARA
PENETAPAN
CALON ANGGOTA TUHA PEUT
Gampong : ..........................
Kemukiman : ..........................
Kecamatan : Peusangan Siblah Krueng
Pada hari ini .........................
Tanggal ................... Bulan ..................... Tahun Dua Ribu Delapan Belas,, kami yang
bertanda tangan dibawah ini penanggung jawab pelaksanaan Pemilihan Tuha Peut
Gampong .......................... telah
melakukan penjaringan Calon Anggota Tuha Peut yang memenuhi syarat sebagaimana
ketentuan Pasal 56 Qanun Kabupaten Bireuen Nomor 3 Tahun 2012, tentang Lembaga
Tuha Peut Gampong dari 4 unsur dengan jumlah Calon dan masing - masing unsur
sebagai berikut :
1.
Unsur Ulama Kharismatik :
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
2. Unsur
Cendikiawan :
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
3. Unsur Kalangan Adat :
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Unsur Pemuda / Wanita :
|
No
|
Nama
|
Tgl.
Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Jlh
Suara
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Demikian Berita Acara ini dibuat dengam sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
|
DAFTAR
|
: USULAN PEMBERHENTIAN SUSUNAN
ANGGOTA TUHA PEUT
|
||||||||||||||||||||
|
GAMPONG
|
: .........................................
|
||||||||||||||||||||
|
KEMUKIMAN
|
: .........................................
|
||||||||||||||||||||
|
KECAMATAN
|
: PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
|
||||||||||||||||||||
|
No
|
YANG DIUSULKAN PEMBERHENTIAN
|
YANG DIUSULKAN PENGANGKATAN
|
|||||||||||||||||||
|
Nama
|
Unsur Dari
|
Jabatan Dalam
|
Nama
|
Tgl. Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Unsur Dari
|
Diusulkan Dalam
|
|||||||||||||
|
Tuha Peut
|
Jabatan
|
||||||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
||||||||||||
|
1
|
|
Ulama Karismatik
|
Peutuha Tuha Peut
|
|
|
|
|
Ulama Karismatik
|
Peutuha Tuha Peut
|
||||||||||||
|
2
|
|
Cendikiawan
|
Keurani
|
|
|
|
|
Ulama Karismatik
|
Wakil Peutuha
|
||||||||||||
|
3
|
|
Kalangan Adat
|
Wakil Peutuha
|
|
|
|
|
Cendikiawan
|
Keurani
|
||||||||||||
|
4
|
|
Kalangan Adat
|
Wakil Peutuha
|
|
|
|
|
Cendikiawan
|
Anggota
|
||||||||||||
|
5
|
|
Pemuda / Wanita
|
Anggota
|
|
|
|
|
Kalangan Adat
|
Anggota
|
||||||||||||
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
Kalangan Adat
|
Anggota
|
||||||||||||
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Pemuda / Wanita
|
Anggota
|
||||||||||||
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
........................................., ....
........................... 2018
|
|||||||||||||||||||||
|
Keuchiek Gampong ............................,
|
|||||||||||||||||||||
|
Mengetahui :
|
|||||||||||||||||||||
|
Imum Mukim ..................................,
|
|||||||||||||||||||||
|
..........................................
|
|||||||||||||||||||||
|
.........................................
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
DAFTAR : USULAN PERANGKAT SUSUNAN KEANGGOTAAN
|
|||||||||||||||||||||
|
LEMBAGA TUHA PEUT
|
|||||||||||||||||||||
|
GAMPONG
|
: ...........................................
|
||||||||||||||||||||
|
KEMUKIMAN
|
: ...........................................
|
||||||||||||||||||||
|
KECAMATAN
|
: PEUSANGAN SIBLAH KRUENG
|
||||||||||||||||||||
|
KABUPATEN
|
: BIREUEN
|
||||||||||||||||||||
|
PROVINSI
|
: ACEH
|
||||||||||||||||||||
|
No
|
Nama
|
Jabatan
|
Tanggal Lahir
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
|||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|||||||||||||||
|
1
|
|
Peutuha Tuha Peut
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
2
|
|
Wakil Peutuha
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
3
|
|
Keurani
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
4
|
|
Anggota
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
5
|
|
Anggota
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
6
|
|
Anggota
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
7
|
|
Anggota
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
8
|
|
Anggota
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
9
|
|
Anggota
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Lueng Daneun, ...
................................ 2018
|
|||||||||||||||||||||
|
CAMAT PEUSANGAN SIBLAH KRUENG,
|
|||||||||||||||||||||
|
ARMADI, S. HI
|
|||||||||||||||||||||
|
PEMBINA
|
|||||||||||||||||||||
|
Nip. 19631231 198803 1 067
|
|||||||||||||||||||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar